La Miastenia Gravis


Cosa è?

La miastenia gravis è una malattia autoimmune caratterizzata da riduzione della forza muscolare (astenia) e da facile affaticabilità.

E’ determinata dalla compromissione dei recettori per l’acetilcolina a livello della giunzione neuromuscolare. La fibre nervose prendono contatto con quelle muscolari a livello della cosiddetta placca neuromuscolare: qui le fibre nervose rilasciano acetilcolina. L’acetilcolina si lega a recettori localizzati sulla membrana della fibra muscolare, facendola contrarre. Se questi recettori vengono distrutti, la contrazione – e dunque la forza – saranno di entità ridotta (ecco l’astenia). Una volta saturati i pochi recettori rimasti, un ulteriore rilascio di acetilcolina non determinerà una maggior contrazione muscolare.

La miastenia colpisce prevalentemente le giovani donne (20-40 anni) e gli uomini di età compresa tra i 50 e gli 80 anni. Non è comunque impossibile l’esordio anche ad età diverse, inclusa l’infanzia.

Data la base di tipo autoimmunitaria, la miastenia può associarsi ad altre condizioni con una analoga natura: alterazioni del timo, Lupus, tiroidite autoimmune, artrite reumatoide ecc.

Il timo è coinvolto nella maggior parte dei casi, con circa i 2/3 dei pazienti che presentano un timo iperplastico e un 10% con un timoma conclamato. Di questi, la metà è un timoma maligno.

I fattori scatenanti possono essere riconducibili a eventi traumatici o stressanti, come processi infettivi, la chirurgia, l’uso di alcuni farmaci e così via.

Nell’80% dei casi circa i pazienti presentano, nel siero, anticorpi anti-recettore dell’acetilcolina. Del restante 10-20% dei pazienti sieronegativi, circa la metà ha anticorpi anti recettorre tirosin-chinasi muscolo specifico (anti-MuSK). Questo è un enzima di superficie che, nella fase di sviluppo, aiuta l’aggregazione dei recettori per l’acetilcolina (AChR). Solitamente la positività a questi anticorpi indica una minor risposta ai farmaci anticolinesterasici, una minor probabilità di timoma e la necessità di una terapia immunomodulante più precoce.

Miastenia Gravis
Miastenia Gravis

Varianti

Tra le varianti occorre menzionare la miastenia oculare, che interessa solamente i muscoli oculari estrinseci (orbicolare).

La forma congenita è invece legata ad una ereditarietà autosomica recessiva, non è di tipo autoimmune e compare precocemente nell’infanzia. E’ il risultato di anomalie pre e postsinaptiche come:

  • carenza di ricaptazione dell’acetilcolina (ridotta attività della colina acetiltransferasi)
  • anomalie strutturali del recettore

La miastenia neonatale, invece, va distinta dalla forma congenita e colpisce circa 1/10 dei neonati da madre miastenica. E’ dovuta ad anticorpi (IgG) che attraversano la placenta. Scopare nel giro di alcune settimane.

Miastenia Gravis: Sintomatologia

Come abbiamo detto è caratterizzata da debolezza muscolare, che si manifesta come

  • ptosi (palpebra che scende)
  • diplopia (visione sdoppiata)
  • debolezza dopo l’uso prolungato di uno stesso muscolo.

I muscoli oculari sono prima o poi coinvolti in qualche misura nella quasi totalità dei pazienti.

La crisi miastenica è invece una condizione di emergenza caratterizzata da debolezza dei muscoli respiratori e conseguente pericolo di soffocamento. E’ dovuta, in alcuni casi, alla riattivazione del sistema immunitario (es. infezione). La progressione può essere rapida.

La crisi colinergica, al contrario, è determinata dall’assunzione di un eccesso di farmaci anticolinesterasici. Si associano diarrea, incremento della salivazione e della lacrimazione.

Diagnosi

Il sospetto clinico insorge di solito dopo la raccolta della storia del paziente. La conferma avviene attraverso il dosaggio degli anticorpi anti-AChR e con uno studio elettromiografico (incluso quello a singola fibra – SFEMG).

E’ possibile eseguire un test “al letto del paziente“, somministrando un anticolinesterasico e valutando il miglioramento dei sintomi. Dato il rischio di effetti collaterali (crisi colinergica) è sempre meglio eseguirlo in ambiente ospedaliero.

Più semplice il test del freddo: appoggiando del ghiaccio sulle palpebre per due minuti, la ptosi si riduce o scompare.

Oltre alla SFEMG, positiva nella quasi totalità dei casi, è possibile eseguire un test di stimolazione ripetitiva – detto anche test di Desmedt. Effettuando una stimolazione a 2-3Hz l’ampiezza del potenziale muscolare si riduce di almeno il 10% in circa 2 pazienti su 3.

E’ utile, infine, eseguire uno studio TC del torace per valutare la presenza di una iperplasia timica o di un timoma.

Miastenia Gravis: Terapia

La terapia sintomatica si avvale dell’uso di farmaci anticolinesterasici, che comunque non curano la miastenia ma combattono i sintomi.

La piridostigmina (Mestinon) si utilizza a dosaggi compresi tra 60 e 120mg ogni 4 ore circa, in base alla sintomatologia. Esistono anche formulazioni retard. Se compaiono crampi addominali o diarrea si può associare atropina assunta per bocca (0.4 mg).

Gli immunosoppressori e gli immunomodulanti agiscono invece sul problema di fondo, ma non risolvono i sintomi acuti. E’ possibile utilizzazre delle immunoglobuline EV (400mg per kg per 5 giorni) con benefici che arrivano a 60 giorni.

Anche i cortisonici sono utilizzati allo stesso scopo: prednisone (Deltacortene) 10mg al giorno a salire sino a 60mg, terapia da mantenere per un paio di mesi.

Possono essere infine utilizzati altri farmaci immunosoppressori (metotrexato, ciclofosfamide, azatrioprina ecc.) o la plasmaferesi.

NB: Le informazioni contenute in questa pagina hanno solo scopo informativo e non devono essere utilizzate per una diagnosi nè per impostare una terapia. Consultare sempre il proprio medico.